История болезни
Ф.И.О: ХХХ
Возраст: 56 л.
Пол: муж.
Профессия: Электротехник
Место работы: «ДЕПО» г.Свободный
Социальное положение: Хорошее, проживает в 3-х комнатной квартире с супругой. Имеет 2-е детей.
Жалобы: Общую слабость, боли за грудиной.
Anamnesis morbi: Со слов больного в течении 25 лет давление 160/100. Иные жалобы со стороны ССС не испытывал. 31.03.13 появились жгучие боли за грудиной, без иррадиации. Самостоятельно никакой лекарственной терапии не принимал. Обратился за помощью в СМП, доставлен В больницу г. Свободный после проведенного обследования (ЭКГ; R-граф; Клин, БХ ан.кр.) был поставлен диагноз: Инфаркт миокарда в области перегородки верхушки, острая стадия от 31.03.13. Гипертоническая болезнь 3 ст, риск о. высокий, ХСН II ст. ФК 4. Внебольничная, застойная, 2-х сторон., н/долевая пневмония. Ожирение по абдоминальному типу, дислипидемия. Оказана помощь: гемапаксан 0,4 ml 2 р; ацекардол 100 mg; аторвастатин 10 mg; цефатоксим 2,0 2р; нитросорбид 0,01 4р; лизиноприл 10mg 2р; бисопролол 5mg 1р; верошпирон 25mg 2р. После получения направления, был госпитализирован в РСЦ АОКБ 3.04.13 16.10. 5.04.13 Произведено стентирование коронарных артерий.
Anamnesis vitae: Родился в Амурской области, рос и развивался без особенностей. После окончания 11 классов поступил в ДВГУПС г.Хабаровск. Проходил службу в Армии. С 1980г Работал в Депо г. Сывободный.
Заболевания ССС у родственников; травмы, операции; гемотрансфузии; венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина; наличие аллергий отрицает.
Status praesens: Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное. Сознание ясное, выражение лица обеспокоенное, телосложение нормостеническое, по абдоминальному типу ожирения. Температура тела - 36,6оС, вес - 109 кг, рост - 180 см.
Кожный покров бледного цвета. Видимые слизистые оболочки розовые, язык обложен белым налетом. Слабо выраженные отеки на нижних конечностях, пастозности - нет. Затылочные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, локтевые, подколенные и паховые лимфатические узлы при пальпации не увеличены.
Нервная система
Черепно-мозговые нервы без патологии. Походка обычная, координация движений сохранена. В позе Ромберга устойчив.
Органы дыхания
Голос нормальный, Движения грудной клетки симметричные, тип дыхания смешанный, глубина и ритм не нарушены. Частота дыхательных движений 25 в 1 минуту.
При пальпации: усиление голосового дрожания над нижними долями легких.
При перкуссии - тупой перкуторный звук над нижними долями легких.
При аускультации патологическое бронхиальное дыхание, с влажными хрипами над нижними долями легких.
Органы кровообращения
При пальпации верх. толчок смешен влево, сильный высокий, разлитой. Границы относительной сердечной тупости: - правая - в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от L.sternalis dex; - верхняя в III межреберье по L. parasternalis; - левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от L.medioclavicularis sin. При аускультации тоны сердца приглушенны, ритмичные. Отмечается усиление I тона, акцент II тона во втором межреберье справа. Частота сердечных сокращений -76 ударов в минуту. Шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, твердый, напряжен, средней скорости нарастания. Артериальное давление - 160 и 100 мм рт. ст.
Органы пищеварения
Полость рта розовая, язык обложен белым налетом, влажный; зубы с желтым оттенком. Живот обычной формы. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Данные глубокой пальпации соответствуют норме. При аускультации выслушиваются перистальтические шумы.
Гепато - лиенальная система
Край печени не пальпируется. Размеры по Курлову: первый прямой - 9 см, второй прямой - 8 см, третий косой - 7 см
Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка в положении больного на спине и на боку не пальпируется, при перкуссии не увеличена.
Мочевыделительная система
Почечная область без изменений. Почки не пальпируются; болевые точки мочевого пузыря безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Смотрите также
Понятие «шизофрения»
Шизофрения - одно из частых психических заболеваний с очень сложной
психопатологической картиной заболевания. Эта болезнь может начинаться как в ранний,
так и в поздний период жизни. Она сопровождае ...
Планирование рабочего времени
операционной медсестры
Одним из важных заданий операционной медсестры
является планирование рабочего времени, планирование позволяет эффективно использовать
рабочее время, повысить эффективность работы, уменшить время про ...
Заключение
В первой главе данной работы была показана
роль здравоохранения в социально-экономической сфере, были рассмотрены
показатели прогноза здравоохранения и основные методы прогнозирования данной
отрасл ...