Медицина и здравоохранение сегодня

Анализ полученных результатов в группе пациентов, оперированных на желчных путях в экстренном порядке

Учебные материалы / Методы хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений / Результаты собственных исследований / Анализ полученных результатов в группе пациентов, оперированных на желчных путях в экстренном порядке

В группу пациентов, оперированных по поводу осложнений ЖКБ в экстренном порядке, вошло 253 человека. Большую часть из них составили женщины (215 человек, 85% от общего количества). В тоже время мужчины были оперированы только в 15% случаев (рис. 3.1.1). Средний возраст оперированных больных составил 63,4±0,03 года. В группе пациентов, которым выполнялась традиционная холецистэктомия, возраст был несколько больше и был равен 65,7±0,9 лет (табл. 3.1.1). А максимальный возраст во всех группах составил 87 лет. Больной была выполнена холецистэктомия из минидоступа.

Из всех форм ЖКБ наиболее часто встречался флегмонозный холецистит. Данная патология наблюдалась у 154 больных, что составило 60,9% от всех случаев. У 28 пациентов (11,1%) выявлена эмпиема желчного пузыря. По поводу гангренозного холецистита оперировано 12 (4,7%), а с водянкой желчного пузыря - 11 (4,3%) больных. В ряде случаев встречалась комбинация воспалительных изменений со стороны желчного пузыря с патологией со стороны холедоха или окружающих тканей. Острый холецистит с холедохолитиазом и механической желтухой был выявлен у 2,4% исследуемых пациентов. Еще у 3,6% больных течение заболевания отягощал гнойный холангит. Такая достаточно редко встречающаяся патология как синдром Мириззи диагностирована в 2 случаях, что составило 0,8% (табл. 3.1.2).

Традиционная холецистэктомия произведена у 15 пациентов. Причем вмешательство чаще выполнялось при комбинации осложнений желчнокаменной болезни. В 4 случаях пациенты имели острый холецистит, холедохолитиаз и механическую желтуху. Еще у 4 больных к выше перечисленным патологическим состояниям присоединялся гнойный холангит. Пациенты с водянкой и эмпиемой в этой группе не встречались.

Распределение пациентов оперированных в связи с экстренной патологией ЖВП по полу и возрасту

В данную группу вошли оперированные пациенты с острым калькулезным холециститом, водянкой, эмпиемой желчного пузыря, перипузырным инфильтратом и абсцессом, холедохолитиазом, механической желтухой

Распределение пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу патологии ЖВП, по полу

Холецистэктомия из минидоступа выполнена у 204 пациентов. Из них 142 имели флегмонозный холецистит, 13 - эмпиему желчного пузыря, 17 - сочетание холецистита и перипузырного инфильтрата. Лапароскопическая холецистэктомия произведена 34 больным. В 15 случаях выявлена эмпиема желчного пузыря, в 10 - флегмонозный холецистит.

Наибольшее количество операций выполнено при флегмонозном холецистите, поэтому в дальнейшем эффективность метода оперативного лечения определяли по его эффективности при данной патологии. У пациентов с флегмонозным холециститом наиболее часто выполнялась холецистэктомия из минидоступа (92,2% случаев). Лапароскопическая холецистэктомия применялась значительно реже. Данное вмешательство произведено 10 пациентам, это составило 6,5% от общего числа. Лишь в 2 случаях (1,3%) была выполнена традиционная холецистэктомия. В этих ситуациях операция начиналась из минидоступа, но впоследствии была выполнена конверсия вследствие затруднения выделения желчного пузыря.

При гангренозном холецистите большая часть пациентов также была оперирована из минидоступа. Их количество составило 11 больных (91,7%). У 1 пациента была выполнена традиционная холецистэктомия. Лапароскопические операции при данной патологии не выполнялись. При эмпиеме желчного пузыря у 13 больных (46,4%) произведена холецистэктомии из минидоступа, а у 15 (53,6%) была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

При холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, в 4 случаях (66,7%) была выполнена традиционная холецистэктомия. Это говорит, в первую очередь, о тяжести воспалительного процесса и невозможности разрешить проблему при помощи миниинвазивных методов. У 2 пациентов при синдроме Мириззи в одном случае удалось закончить операцию из минидоступа. В другом, изначально было заподозрено наличие данной патологии, операция выполнена из срединного доступа.

Продолжительность операции и сроки пребывания в стационаре после оперативного вмешательства у пациентов с экстренной патологией ЖВП

Средняя длительность холецистэктомии составила 98,2±3,1 минуты. Максимальная продолжительность операции наблюдалась при традиционной холецистэктомии (125,6±1,5 мин). А наиболее быстро выполнялась холецистэктомия из минидоступа. Среднее время ее проведения составляло 87,6±1,7 минуты. Это было на 5,9% быстрее, чем при ЛХЭ (P3<0,05).

Следует заметить, что наименьшее время выполнения операции было при минимальных изменениях в желчном пузыре. Например, при водянке оно составило 85,0±3,1 минуты. В то же время при комбинации патологии оно значительно увеличивалось. Максимальное время вмешательства зафиксировано при гангренозном холецистите в сочетании с перипузырным инфильтратом (185,0±7,4 минут).

При выполнении традиционной холецистэктомии у пациентов с флегмонозным холециститом время операции составило 167,5±1,9 минут. А при холецистэктомии из минидоступа и лапароскопической холецистэктомии - 71,4±5,6 и 82,0±3,0 минут соответственно. Отмечено, что длительность операции при применении минидоступа оказалась на 10,6 минут (на 12,97%) меньше, чем при использовании лапароскопии (Р3<0,05).

Такая же закономерность выявлена при сравнении вышеперечисленных методик при эмпиеме желчного пузыря. При использовании минидоступа время выполнения операции составило 100,0±3,4 минут, в то время как при применении лапароскопии - 121,0±4,7 минут. Разность в 17,4% (Р3<0,05) говорит в пользу миниинвазивной методики.

При холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, средняя продолжительность операции составила 133,6±1,6 минут. То же сочетание патологий с холангитом увеличивало длительность оперативного вмешательства до 137,9±4,0 минут. При этом получено достоверное уменьшение времени операции на 7,6% при использовании минидоступа по сравнению с традиционным методом (130,0±4,3 против 140,8±3,7 минут, Р1<0,05).

В группе больных, которым выполнялись экстренные оперативные вмешательства на желчных путях зафиксировано 5 летальных исходов, что составило менее 2%. После выполнения холецистэктомии из минидоступа летальность приблизилась к 1,5%, в то время как после традиционной холецистэктомии эта цифра была значительно больше (около 13,3%). В группе, где применялась ЛХЭ, летальных исходов не выявлено. Высокие цифры смертности после традиционной операции были обусловлены не недостатками при ее выполнении, а, скорее всего, более тяжелым контингентом больных в данной группе.

Средний срок пребывания в стационаре после различных вариантов холецистэктомии составил 10,3±0,2 к/дней. Наибольший срок стационарного лечения наблюдался после выполнения холецистэктомии традиционным способом (15,2±0,4 к/дней). Это зависело, в первую очередь, от большей травматичности операционного доступа. Сроки пребывания после холецистэктомии из минидоступа составили 9,4±0,03 к/дней, а самый минимальный срок госпитализации был после лапароскопических операций.

Проводя сравнительное исследование, установлено, что наблюдается тенденция к увеличению сроков госпитализации в зависимости от тяжести заболевания. Средний срок пребывания в стационаре у пациентов с флегмонозным холециститом составил 8,3±0,02 к/дней. У пациентов с эмпиемой желчного пузыря длительность госпитализации оказалась минимальной и составила 7,9±0,2 к/дней. Максимальные сроки наблюдались после операций по поводу холедохолитиаза, осложненного механической желтухой и холангитом (21,5±0,1 к/дней).

При применении лапароскопического метода сроки госпитализации оказались достоверно меньше, чем при применении минидоступа как при флегмонозном холецистите (на 17,2%, Р3<0,05), так и при водянке (на 23,4%, Р3<0,05) и эмпиеме (на 13,3%, Р3<0,05) желчного пузыря. Такие же данные получены у пациентов с флегмонозным холециститом и перипузырным инфильтратом. Отмечено уменьшение сроков нахождения в стационаре на 1,7 дня (на 19,5%) (Р3<0,05).

Послеоперационная летальность у пациентов с экстренной патологией ЖВП

При применении миниинвазивной методики сроки госпитализации в свою очередь оказались ниже, чем при традиционной холецистэктомии. Получено уменьшение сроков на 19,5% (Р1<0,05) при флегмонозном холецистите, на 6,7% (Р1<0,05) при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом.

Подводя итог, следует сказать, что наиболее часто встречающейся острой патологией желчевыводящих путей является флегмонозный холецистит. Несмотря на это, при выполнении хирургической операции могут встретиться разнообразные интраоперационные находки, такие как перипузырный инфильтрат или синдром Мириззи, которые могут значительно усложнить вмешательство. Продолжительность операции в этом случае может доходить до 3 и более часов. В таких ситуациях зачастую требуется переход на традиционную лапаротомию.

Холецистэктомия из минидоступа имеет преимущества перед лапароскопической операцией и традиционной методикой по времени ее выполнения (на 5,9% меньше чем при лапароскопии и на 30,3% чем при широкой лапаротомии). Миниинвазивная методика практически не имеет ограничений к применению, в то время как лапароскопия значительно реже используется при выраженных воспалительных изменениях в перипузырном пространстве. Что касается длительности нахождения в стационаре, то здесь имеет преимущество именно лапароскопический метод (срок оказался на 25,5% меньше, чем при минидоступе и на 53,9% чем при традиционной операции).