Медицина и здравоохранение сегодня

Оперативное лечение

Учебные материалы / Хронический остеомиелит / Оперативное лечение

Страница 1

Радикальные операции:секвестрнекрэктомия; резекция кости в пределах здоровых тканей (у детей не применяются).

Паллиативные операции:секвестрэктомия; вскрытие остеомиелитической флегмоны; иссечение свища.

Секвестрэктомия должна включать четыре момента:

1) удаление из остеомиелитического очага некротических тканей, секвестров, гноя, грануляций;

2) удаление склерозированной стенки секвестральной капсулы до появления четко кровоснабжаемых участков кости;

3) вскрытие костномозгового канала и раскрытие его просвета ниже и выше очага поражения;

4) обработка остаточной полости с пластикой лоскутом

мышцы.

Тактика хирургического лечения хронического остеомиелита заключается в оперативном вмешательстве, произведенном после стихания острых явлений в кости и параоссальных тканях, формирования секвестральной капсулы и наружного гнойного свища. Только в этом случае можно добиться хороших результатов, не создавая предпосылок для дальнейшего распространения остеомиелитического процесса. Применяемая в клинике радикальная хирургическая обработка остеомиелитического очага заключается в следующем: иссечение свищей, рассечение и отслаивание надкостницы, продольной резекции кости, удаление секвестров и стенок секвестральной полости до появления капиллярного кровотечения из кости, придание костной полости уплощенной ладьевидной формы с последующим закрытием дефекта. При операциях на диафизе или метафизе плеча или бедра, где окружающие мягкие ткани представлены большим мышечным массивом, миопластическое закрытие обработанной костной полости не представляет трудностей. Для этой цели успешно используются разработанные мышечно-апоневротические вворачивающие съемные швы. Погруженные мышцы плотно срастаются с подлежащей костной тканью, полностью заполняя образованный дефект, обеспечивая эффект биологической тампонады. В области дистального метаэпифиза бедра используют миопластику мобилизированной портняжной мышцей на ножке по методике, описанной В.Д.Чаклиным. При операции на большеберцовой кости, особенно в ее метафизах, где анатомические особенности делают невозможным проведение миопластики, применяется закрытие костной полости мобилизированными монолитными кожно-фасциально-надкостничными краями раны. Над очагом поражения производят продольный разрез кожи, фасции, надкостницы без препаровки тканей. Единым блоком все ткани, составляющие края раны, сдвигают в обе стороны распатором. Производят продольную резекцию кости. С помощью электродрели на дне костной полости просверливают 2-4 отверстия, располагающиеся одно за другим по длиннику кости. Через них прямой иглой чрескостно проводят сдвоенные длинные прочные монофильные нити, которыми прошивают кожно-фасциально-надкостничные лоскуты изнутри кнаружи. Противоположные концы нитей выводят путем прокола всего массива мягких тканей на кожу задней поверхности голени и фиксируют на упорах. Для точного сопоставления краев дермато-фасциально-надкостничных лоскутов выполняют прием Донати с использованием трубочек-амортизаторов. Проводят максимально плотную адаптацию лоскутов ко дну костной раны путем подтягивания и завязывания нитей как спереди, так и сзади.

С целью ликвидации очагов воспаления в грудине, ребрах и окружающих мягких тканях передней грудной стенки, выполняют различный объем резекций - вплоть до полного удаления грудины. Попытки щадящей хирургической обработки свищевых ходов и ограниченной некрэктомии, как правило, приводят к рецидиву гнойного воспаления и дальнейшему распространению процесса. Экономные резекции грудины выполняются в случае воспалительного процесса вокруг лигатур.

Показанием к одноэтапному хирургическому вмешательству является четко видимое отграничение гнойного поражения тканей при общем удовлетворительном состоянии больного. Радикальную резекцию выполняют от здоровых тканей к пораженным, от ребер к грудине, с удалением всего пораженного участка.

Этапная резекция передней грудной стенки связана с невозможностью выполнить резекцию грудины и ребер одномоментно в полном объеме, из-за тяжелого общего состояния больных или неуверенности в радикальном выполнении операции. Последующие этапы могут сочетаться с окончательной радикальной резекцией хрящевых и костных структур в пределах здоровых тканей.

Тотальная резекция грудины в 97% случаев сопровождается резекцией реберных хрящей и в ЗО% случаев - ребер, вследствие вовлечения этих структур в воспалительный процесс. Субтотальная резекция грудины также в 95% случаев сопровождается резекцией реберных хрящей, в 25% случаев - ребер, по тем же причинам. Принятая хирургическая тактика обусловлена особенностями распространения инфекции в переднем средостении и межреберных промежутках.

После радикальной резекции пораженных тканей для устранения дефекта передней грудной стенки, герметизации плевральных полостей, изоляции краев резецированных ребер, аортокоронарных шунтов и сосудистых протезов выполняется второй (пластический) этап операции. Выполняют следующие виды пластики: мышечная пластика на сосудистой ножке, перемещение лоскута большого сальника на питающей сосудистой ножке, использование местных тканей, аутодермопластика свободным расщепленным перфорированным кожным лоскутом или закрытие раны вторичным натяжением.