Медицина и здравоохранение сегодня

Ишемическая болезнь сердца. История болезни

Учебные материалы / Ишемическая болезнь сердца. История болезни

Страница 4

Тоны сердца ритмичные, несколько приглушенные. ЧСС 66 уд. В мин. Над аортой выслушивается акцент второго тона, а над верхушкой сердца небольшое приглушение первого тона. Шум трения перикарда не выслушивается.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта

Язык бледно-розовой окраски, нормально увлажнён, налёта, трещин и язв нет. Дёсны бледно-розовой окраски, безболезненны. Мягкое и твёрдое небо, задняя стенка глотки не имеют патологических изменений.

Исследование живота

Живот обычной конфигурации, симметричен. Расширенных подкожных вен, асцита и шума плеска не обнаружено. Грыжевых образований в области пупка, средней линии живота нет.

Поверхностной пальпации:

Брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен, симптом Менделя отрицателен, грыжи белой линии живота нет.

Глубокая пальпация:

При пальпации желудка в области проекции большой кривизны, на 2 см выше пупка, болезненности не выявлено, привратник пальпируется в правом подреберье в виде гладкого подвижного безболезненного тяжа диаметром 0, 6 см. при пальпации поджелудочной железы болезненности и патологических образований не наблюдается. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотноватого, безболезненного, легко смещаемого цилиндра, размером 2,5 см. при пальпации урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого эластического тяжа, безболезненная, поверхность гладкая, при пальпации урчит =5 см. Подвздошная кишка пальпируется в виде безболезненного гладкого тяжа диаметром 2 см. Поперечно - ободочная кишка мягкой эластической консистенции, безболезненна, легко смещается, не урчит. Находится на уровне пупка, диаметром 3 см. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в виде толстого, безболезненного цилиндра, размером 6 см, не урчит.

Гепато-лиенальная система

При пальпации печень безболезненна, с ровным краем, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью.

Выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Размеры по Курлову: 14-12-10 см (увеличение печени.

Желчный пузырь не пальпируется. Френикус симптом отрицателен, симптом Ортнера, симптом Мерфи, симптом Курвуазье отрицательны.

Селезёнка не пальпируется. Перкуссия селезёнки: ширина-5 см, длинник -7 см.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области гиперемии и припухлости почечной области нет. Симптом Пастернацкого отрицателен. Почки не пальпируются. Пальпация мочевого пузыря безболезненна.

Эндокринная система

Видимых увеличений щитовидной железы не наблюдается. При пальпации щитовидная железа безболезненна, подвижна, не увеличена.

Нервная система

Ориентация во времени и пространстве сохранена. В позе Ромберга устойчива.

На основании жалоб и данных объективного обследования можно выделить следующие синдромы:

Синдром хронической коронарной недостаточности (ведущий)

1. Синдром хронической коронарной недостаточности: приступообразные боли за грудиной сжимающего и давящего характера, которые иррадиируют в левую руку и подлопаточную область (ишемия миокарда; при повышении АД ноющего характера связаны с раздражением барорецепторов стенки аорты). Боли, продолжительностью 3-4 минуты, возникают как при физической нагрузке (ходьба менее чем на 100 м), так и в покое и проходят после приёма нитроглицерина.

Синдром поражения миокарда:

1. Синдром кардиомегалии

Относительная граница сердца смещена влево (компенсаторная гипертрофия левого желудочка).

Сосудистый пучок расширен (за счёт развёртывания петли аорты и расширения и удлинения восходящего отдела аорты) и составляет примерно 7,5 см, сердце имеет аортальную конфигурацию, тоны сердца приглушенные, над верхушкой сердца небольшое ослабление первого тона (гипертрофия левого желудочка).