Медицина и здравоохранение сегодня

Ишемическая болезнь сердца. История болезни

Учебные материалы / Ишемическая болезнь сердца. История болезни

Страница 6

После очередного приступа 9 апреля 2013 г., больная обратилась к терапевту по месту жительства, который направил ее на стационарное лечение 10 апреля 2013 г.

На основании выделенных синдромов можно поставить следующий предварительный диагноз: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК, ПИКС (инфаркт миокарда от 2005 г.) Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степень риск IV. Cердечная астма. ХСН IIб. ФК III

План обследования

Лабораторные:

1. Общий анализ крови. (без изменений)

2. Биохимический анализ крови - липидный спектр, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, КФК, тропонины, протромбиновый индекс, натрий, калий, кальций, холестерин.

3. Анализ крови на сахар.

4. Общий анализ мочи. (без изменений)

5. Учет диуреза

6. Коагулограмма

Инструментальные:

7. Коронарография

8. ЭХО-КС

9. ЭКГ

10.Консультация окулиста

11.Узи почек

Результаты обследования

1. ОАК:

· гемоглобин 129г/л

· Эритроциты 4,2*1012/л

· Цветной показатель 0,9

· Лейкоциты 6*109/л

· Палочкоядерные нейтрофилы 4*109/л

· Сегментоядерные нейтрофилы 56*109/л

· Эозинофилы 3*109/л

· Лимфоциты 24*109/л

· Моноциты 5*109/л

· СОЭ 7 мм/ч

Заключение: ОАК в норме.

2. БАК:

· Креатинин 97

· Общий билирубин 15,46

· Общий холестерин 5,8

· АЛТ 11

· АСТ 13

· ПТИ 97

· ЛПВП 7,5г /л

· ЛПНП 82%

Заключение: холестерин, ЛПНП, ЛПВП повышены

3. Общий анализ мочи:

· Цвет бледно-соломенный

· Прозрачность прозрачная

· Реакция слабо кислая

· Белок не обнаружен

· Сахар не обнаружен

· Билирубин нет

· Лейкоциты 1-2 в п/зр.

Заключение:

4. Анализ крови на сахар:

· Глюкоза 5,1 млмоль/л

Заключение: Анализ крови на сахар в норме.

. Учет диуреза: отношение дневного диуреза к ночному 3:1

Заключение: без патологии.

6. ЭКГ

Заключение:

синусовый ритм, ЧСС=60 уд./мин., ЭОС расположена горизонтально, признаки гипертрофии ЛЖ. Инфаркт миокарда нижней стенки неопределенной давности.

.ЭХО - КГ:

· ЛП - 45 мм

· ЛЖ - 60 мм

· ФВ ЛЖ - 55%

· МЖП = ЗСЛЖ = 14 мм

· ММЛЖ = 250 г./л

Заключение: утолщение стенки и расширение полости левого желудочка.

. Исследование глазного дна: сужение и выраженный склероз артериол, которые располагаются не равномерно. Имеются мелкие и крупные

кровоизлияния в виде полос и кругов.

. Узи почек: без патологии.

. Коронарография: ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки.

Дифференциальный диагноз

Синдром боли в области грудной клетки относится к чрезвычайно распространенным, поэтому приступ стенокардии требует дифференциальной диагностики как с рядом кардиальных заболеваний, так и с широким кругом внекардиальной патологии. Вместе с тем даже диагностика типичных приступов стенокардии требует распознать их причину, т.к. это может быть не ИБС, а поражение коронарных артерий при ревматизме, сифилисе, пери-артериите, неспецифическом аортоартериите. Возможны ошибки двоякого рода, стенокардия не распознается там, где она есть, и, наоборот, диагноз стенокардии устанавливается при наличии другого, нередко некардиального заболевания, что несет в себе реальную опасность ошибочной тактики лечения и неправильного прогноза заболевания.

Признаки тиреотоксикоза или гипотиреоза

- при заболеваниях щитовидной железы. Кардиалгия у этих больных носит характер колющих, кратковременных и длительных многочасовых болей; локализуется боль чаще слева от грудины и в области верхушки сердца, не имеет четкой связи с физическим напряжением (особенно с ходьбой) и не снимается нитроглицерином. На ЭКГ отмечается изменение фазы реполяризации - конечной части желудочкового комплекса, однако в отличие от стенокардии отрицательный зубец Т редко имеет правильную коронарную форму и изменение его часто не совпадает с усилением болевого синдрома. Редко при дистрофии развивается тяжелая декомпенсация и значительное увеличение размеров сердца, исключение составляет алкогольная дистрофия миокарда и заболевания щитовидной железы.