ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
медицинская карта стационарного больного
Дата и время поступления «7» марта 2013 г. в 9 часов 20 минут
Дата и время выписки «27» марта 2013 г.
Терапевтическое отделение №3, палата № 560
Группа крови: 0(I) резус-принадлежность: Rh+
Побочное действие лекарств (переносимость): отрицает
.Фамилия, имя, отчество больного
. Пол: мужской
. Дата рождения: 06.01.1930г.
. Домашний адрес (место пребывания):
.Клинический диагноз:
Основной диагноз: ИБС. Хроническая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Частая желудочковая экстрасистолия. Постинфарктный кардиосклероз(по ЭКГ).
Осложнения: ХСН IIБ. ФК III. Застойные легкие, застойная печень. Правосторонний гидроторакс.
.Дата установления: 08.03.2013г.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Одышка при ходьбе, при минимальной физической нагрузке, периодическое чувство тяжести в левой половине грудной клетки, боли в области правой лопатки, отеки на ногах, общую слабость, утомляемость.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
В анамнезе ИБС, мерцательная аритмия. Считает себя больным на протяжении многих лет(дату начала заболевания не помнит). Периодически проходит лечение. Принимает: эгилок, кардиомагнил, верашпирон по 1 таблетке в день. Последнее стационарное лечение проходил в БСМП в ноябре 2012года. Наблюдается ухудшение состояния в течение последних 3 месяцев, беспокоят вышеуказанные жалобы. Обратился в поликлинику по месту жительства, госпитализирован по направлению.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Рос и развивался в соответствии возрасту, условия труда и быта удовлетворительные, в детстве болел детскими инфекциями (затрудняется назвать).
Наследственный анамнез не отягощен.
В зрелом возрасте перенес заболевания: ИБС, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, полип желудка, кисты правой почки, хронический бронхит.
Перенесенные операции: аппендэктомия.
Туберкулез, гепатит, сахарный диабет отрицает. Гемотранфузий не было.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет, наркотики не принимает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО. ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное в пределах кровати. Патологических изменений головы и лица нет.
) Кожные покровы
Кожные покровы конечностей, груди и спины физиологичной окраски, чистые, умеренно влажные. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Наблюдаются отеки голеней и стоп. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые бледно-розового цвета, необложенные, влажные.
) Лимфатическая система
Видимого увеличения основных групп лимфатических узлов нет. При пальпации лимфатические узлы одинаково выражены с обеих сторон, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
) Костно-мышечная система
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Атрофия и гипертрофия мышц не отмечается. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей снижен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Деформации со стороны костной системы отсутствуют.
) Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Голос негромкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.
Смотрите также
Заключение
Витамины не относятся ни к белкам, ни к жирам, ни к углеводам,
содержатся часто в ничтожных количествах в пищевых веществах, но совершенно
необходимы для жизни и развития организма. Витамины имеют с ...
Клонирование
В феврале 1997 года биомедицинская наука
зафиксировала факт искусственного создания млекопитающего. Овца Долли - это
генетическая копия матери, полученная путем клонирования. Современная кул ...
Гиповитаминоз A (антиксерофтальмический).
Retinolum
Заболевание, характеризующееся остановкой роста, падением
живой массы, ксерофтальмией, снижением окислительных процессов, барьерной
функции слизистых оболочек, эпителиальной ткани и ее регенерации; ...