Медицина и здравоохранение сегодня

Ишемическая болезнь сердца. История болезни

Учебные материалы / Ишемическая болезнь сердца. История болезни

Страница 2

В детстве болела простудными заболеваниями. В 1961 году была проведена операция по поводу кисты яичника.

Аллергических реакций на лекарственные средства не наблюдается.

Наследственность не отягощена.

Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, СПИД отрицает. Гемотрансфузий не было.

Данные физикальных методов исследования

Общий осмотр больного

В настоящее время состояние больной средней тяжести, сознание ясное, выражение лица спокойное. Больная занимает пассивное положение, физическая нагрузка (ходьба) резко ограничена. Особенностей в строении головы, шеи, глаз, носа, ушных раковин нет. Имеет правильное телосложение, гиперстенический тип конституции.

Рост 156 см.

Вес 76,6 кг.

На основании этих антропометрических данных:

индекс массы тела = 27,8

На основании этих данных можно сделать заключение, что у больной избыточная масса тела.

Кожные покровы

Кожа чистая, имеется акроцианоз, нормальной влажности и эластичности. Ногти и волосы в нормальном состоянии.

Видимые слизистые чистые, без высыпаний, имеют бледно-розовую окраску.

Подкожная клетчатка

Подкожно-жировой слой умеренно развит. Подкожные вены малозаметны, подкожно-жировая ткань безболезненна. Жировиков и каких-либо других подкожных образований нет.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные - не увеличены, кожа над ними ровная, нормального телесного цвета, при ощупывании болезненности не наблюдается.

Опорно-двигательный аппарат

Мускулатура нормально развита, мышцы имеют нормальный тонус и при ощупывании не болезненны. Особенностей в строении костей и суставов нет. Патологических искривлений позвоночник не имеет.

Система дыхания

Состояние верхних дыхательных путей

Затруднённости дыхания не испытывает, болевых ощущений, а также выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа без особенностей. Охриплости голоса нет.

Осмотр и пальпация грудной клетки

Грудная клетка имеет нормальную форму, выраженный угол Людовица, эпигастральный угол больше 900. Ключицы плотно прилегающие к грудной клетке лопатки расположены симметрично. Межрёберные промежутки не расширены, рёбра имеют косое направление. У больной грудной тип дыхания. В покое за минуту совершается 20 ритмичных дыхательных движений. Соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. При дыхании обе половины грудной клетки движутся равномерно, симметрично. При пальпации болезненности грудной клетки не наблюдается, грудная клетка эластична. Локальных изменений голосового дрожания нет. На ощупь трение плевры и шум плеска не определяется.

Перкуссия лёгких

1. Сравнительная перкуссия - над всей поверхностью лёгких ясный легочной тон. Патологических очагов не обнаружено.

2. Топографическая перкуссия.

Верхушки лёгких спереди выступают над ключицами на 3 см, сзади располагаются на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига в среднем составляет 7 см. Нижние границы лёгких (в вертикальном положении):