Медицина и здравоохранение сегодня

---

Характеристика состояния костно-мышечной системы у горнорабочих

Учебные материалы / Условия труда и показатели здоровья рабочих основных профессий горнообогатительных предприятий (на примере Учалинского ГОК) / Характеристика состояния костно-мышечной системы у горнорабочих

---

Особенности формирования и течения заболеваний костно-мышечной системы у горнорабочих

Учитывая, что в структуре нарушения здоровья горнорабочих одно из ведущих мест занимают заболевания костно-мышечной системы и связочного аппарата, нами более детально изучены особенности формирования и течения этих заболеваний.

В структуре заболеваний костно-мышечной системы ведущее место занимает вертеброгенная патология, частота выявления которой у горнорабочих (42,8±1,9 на 100 осмотренных) почти в три раза превышает аналогичный показатель группы сравнения (15,3±2,3; р<0,001). В отдельных профессиональных группах частота выявления указанных заболеваний была неодинаковой и составила у крепильщиков 26,3±3,4, машинистов ПДМ - 44,3±2,9, машинистов экскаваторов - 46,0±6,3, проходчиков - 55,9±3,9.

Вся вертеброгенная патология представлена двумя группами дорсопатий: пояснично-крестцовыми, на долю которых приходится около 60% всех выявленных заболеваний, и шейными, составляющими в совокупности около 40%.

Пояснично-крестцовая локализация наиболее ярко была выражена у проходчиков (38,5 на 100 осмотренных). Среди других профессиональных групп пояснично-крестцовые дорсопатии выявлены у 30,2% машинистов экскаваторов, 22,8% крепильщиков и 20,1% машинистов ПДМ.

Частота распространенности дорсопатий шейного отдела позвоночника колебалась в пределах от 3,6% до 24,2% и в среднем составила 16,8%, притом, что в группе сравнения этот показатель не превышал 3,7%. У машинистов экскаваторов и проходчиков патология шейного отдела позвоночника выявлена с частотой 26,7% и 17,4% на 100 осмотренных соответственно.

У большинства осмотренных вертеброгенные нарушения проявлялись минимальными дефицитарными синдромами, в первую очередь, рецидивирующим течением рефлекторных болевых мышечно-тонических, нейроваскулярных либо нейродистрофических синдромов, сравнительно редко встречались радикулопатии. Так, у каждого четвертого проходчика (26,1 на 100 осмотренных) была выявлена люмбалгия, частота определения которой у крепильщиков, машинистов экскаваторов и ПДМ была ниже и находилась в пределах 15-17 случаев на 100 осмотренных. Люмбоишиалгия, как правило, без чувствительных расстройств и выпадения рефлексов, была выявлена у 7,6% осмотренных горнорабочих против 2,1% в группе сравнения. Цервикальные боли (цервикалгии) были выявлены у 12,6% рабочих основных профессиональных групп, а цервикобрахиалгии - у 3,4% горнорабочих.

Клинические признаки радикулопатии встречались редко и определялись локализацией патологического процесса. Так, картина пояснично-крестцовой радикулопатии с вовлечением L4, L5, S1 корешков отмечалась у 0,3% горнорабочих, причем только у машинистов экскаваторов (3,2% случаев), шейно-плечевой радикулопатии С5, С6, С7 корешков отмечалась у 0,6%, среди которых были, преимущественно, проходчики и машинисты ПДМ. В 5,6% случаев у горнорабочих имело место сочетание неврологических синдромов шейного и пояснично-крестцового остеохондроза.

С увеличением профессионального стажа наблюдается значительный рост распространенности вертеброгенной патологии. Так, если при стаже до 10 лет вертеброгенные заболевания выявлены в 32,0±2,4 случаев на 100 осмотренных, то при стаже более 20 лет их частота достигает 66,7±5,6 (р<0,()01).

Суммарная доля клинически выявленных дегенеративных заболеваний суставов (остеоартрозов, плечелопаточных периартрозов и эпикондилезов надмыщелков плечевой кости) составила 27,2% от общего числа болезней KMC. Частота их выявления у горнорабочих была также значительно выше, чем в группе сравнения, и составляла в среднем 16 на 100 осмотренных (в группе сравнения 1,2 на 100 осмотренных; р<0,001). Наиболее часто (21,1%) - суставные нарушения выявлялись среди проходчиков; у машинистов экскаваторов их распространенность была 15,9%, у машинистов ПДМ - 14,9%, крепильщиков - 13,2% на 100 осмотренных. При этом нарушения функциональной активности поражаемых суставов, как правило, не превышали первой степени и были выявлены у 9,7±1,1% горнорабочих (0,4±0,4% в группе сравнения; р<0,001).

Плечелопаточный периартроз обнаружен у 8,2% осмотренных лиц. Поражения при плечелопаточном периартрозе были, как правило, двусторонними у двух третей всех обследованных, в остальных случаях процесс был односторонний. Среди работников основных профессий плечелопаточный периартроз наиболее часто встречался у машинистов ПДМ - 11,4% случаев; у крепильщиков его частота составляла 7,8%, у проходчиков - 5,6%, а у машинистов экскаваторов - 1,6%.

Подозрение на остеоартроз имело место у 5,4% обследованных, что в 4,5 раза чаще, чем в группе сравнения (1,2%). Частота эпикондилеза надмыщелков плечевой кости составляла 2,4% из числа осмотренных. Для эпикондилеза надмыщелков плечевой кости у горнорабочих всех профессиональных групп также чаще (в 87,5% случаев) была характерна двусторонняя локализация с поражением как внутренних, так и наружных надмыщелков.

Рис. 3.5.1.1 - Частота выявления сочетанной патологии KMC у рабочих основных профессий в зависимости от возраста и стажа работы

У каждого десятого из осмотренных рабочих основных профессий клинические проявления дорсопатий сочетались с суставными нарушениями. Наиболее часто сочетанная патология костно-мышечной системы выявлялась у проходчиков (14,9% случаев); несколько реже - у машинистов ПДМ (10,0%), примерно на том же уровне - у машинистов экскаваторов (9,5%) и еще реже - у крепильщиков (7,8%). Частота выявления сочетанной патологии KMC возрастает с увеличением возраста и стажа работы (рис. 3.5.1.1).

Для решения вопросов о связи заболевания с профессией и экспертизы профпригодности была отобрана группа лиц, имевших скелетно-мышечную патологию и другие соматические заболевания для углубленного обследования в условиях клиники Уфимского НИИМТЭЧ. Болезни костно-мышечной системы были выявлены у 90% работников из выделенной группы риска.

Первичные причины развития и факторы, провоцирующие обострения болезней костно-мышечной системы, большинство рабочих связывало с особенностями условий труда, причем это мнение было превалирующим как при сборе анамнеза в стационаре, так и по результатам соматического опросника. На долю воздействия вибрации, необходимости выполнения резких движений, тяжелого физического труда работники относили от 60 до 70% всех причин, обусловливающих развитие и обострение данной'группы заболеваний. Второе место занимал фактор переохлаждения в процессе труда, далее следовала необходимость длительного нахождения в неудобной позе. Доля прочих факторов по данным самооценки колебалась в пределах от 6 до 10%.

Таблица 3.5.1.1 - Частота жалоб рабочих, обследованных в стационаре, на дискомфорт, связанный с позвоночником, М±m.

Жалобы	Проходчики	Машинисты ПДМ	Крепильщики	Машинисты экскаваторов	Всего
Боли в пояснице	73,0±7,3	74,1 ±8,4	64,3±12,8	95,7±4,2	77,2±4,2
Боли в шее	45,9±8,2	22,2±8,0	35,7±12,8	69,6±9,6	43,6±4,9
Боли в ногах	40,5±8,1	40,7±9,5	35,7±12,8	60,9± 10,2	44,6±4,9
Боли в руках	8,1 ±4,5	14,8±6,8	21,4±11,0	26,1 ±9,2	15,8±3,6
Ограничение движений в пояснице	24,3±7,1	18,5±7,5	21,4±11,0	39,1±10,2	25,7±4,3
Ограничение движений в шее	-	-	21,4±11,0	4,3±4,2	4,0±L9
Онемение рук	67,6±7,7	29,6±8,8	50,0±13,4	52,2±10,4	51,5±5,0
Онемение ног	13,5±5,6	18,5±7,5	7,1±6,9	17,4±7,9	14,9±3,5
Слабость в конечностях	16,2±6,1	7,4±5,0	-	-	7,9±2,7
Зябкость конечностей	29,7±7,5	7,4±5,0	14,3±9,4	26,1±9,2	20,8±4,0

Вертеброневрологические симптомы были представлены, в первую очередь, болевым синдромом. Наибольшее количество жалоб - 77,2% - рабочие всех профессий предъявляли на болевой синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, который беспокоил 95,7% машинистов экскаваторов, 74,1% машинистов ПДМ, 73,0% проходчиков и 64,3% крепильщиков. Почти в два раза реже (43,6%) болевой синдром локализовался на шейном уровне, а жалобы на дискомфорт и боли в грудном отделе позвоночнике, в области лопатки и межлопаточного пространства были вовсе немногочисленны и составляли в среднем 5,9% (табл. 3.5.1.1).

Максимальная частота основных жалоб приходилась на рабочих со стажем работы более 20 лет в возрасте 50 - 59 лет. Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника возникали рано, жалобы на них предъявляли более половины рабочих уже в возрастной группе 20 - 29 лет. Обращает на себя внимание, что в этой же возрастной группе у каждого четвертого возникали боли в ногах (28,6%) и ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника (14,3%).

По данным нейроортопедического обследования установлено, что частота биомеханических нарушений (изменения статики и динамики позвоночного столба), позволяющих косвенно судить о наличии дегенеративно-дистрофических нарушений, наблюдалась почти у всех горнорабочих (91,1%), обследованных в стационаре.

Ограничение объема движений в шейном отделе позвоночнике отмечалось в 34,7% случаев (у 27% проходчиков; 28,6% крепильщиков; 37% машинистов ПДМ и 47,8% машинистов экскаваторов), в поясничном отделе - в 49,5% случаев (у 32,4% проходчиков; 50% крепильщиков; 55,6% машинистов ПДМ и 69,6% машинистов экскаваторов), причем в шейном отделе чаще встречались ротационные ограничения, в поясничном - экстензионные и флексионные. Изменения конфигурации позвоночного столба были достаточно выраженными во всех профессиональных группах: сглаженность поясничного лордоза имела место у 79,2%, наличие сколиотической деформации позвоночника - у 60,4% обследованных.

При кинестетическом исследовании у 64,4% горнорабочих наблюдался повышенный тонус паравертебральных мышц грудного и/или поясничного отделов позвоночника, у 39,6% - мышц верхних отделов грудной клетки (трапециевидной и мышцы, поднимающей лопатку). Довольно часто (24,8%) напряжение мышц верхних отделов грудной клетки сочеталось с повышением тонуса паравертебральных мышц. Болезненность при пальпации в области остистых отростков шейных, верхних грудных, поясничных позвонков, паравертебральных, надлопаточных, верхних точек Эрба или надэрбовских точек имела место у 18,8% обследованных рабочих.

В неврологическом статусе у рабочих отмечалось снижение тыльного сгибания большого пальца стопы (5,0%), изменение глубоких рефлексов: снижение коленных - 9,9%, ахилловых - 24,8% (справа - 3,0%, слева - 7,9%. с обеих сторон - 13,9%), выпадение ахиллова рефлекса - 8,9% (справа - 5,9%, слева-3,0%).

Нарушения чувствительности по корешковому типу выявлены в основном, в дерматомах С4-С7 и L4, L5, S1 у 13,9% обследованных, по полиневритическому типу до верхней трети предплечий с резким сгущением на кистях, реже стопах - у 15,8%. Повышенная частота сенсорных нарушений по полиневритическому типу отмечена, в основном, у проходчиков и машинистов экскаваторов (24,3% и 17,4% соответственно).

На долю рефлекторных нарушений приходилось 88,2% от общего числа вертеброгенных заболеваний, из них 61,9% были локализованы на люмбальном и 35,2% - на цервикальном уровнях. На долю торакалгий приходилось 2,9%. Пояснично-крестцовые радикулопатии занимали в структуре всех вертеброгенных заболеваний 10,9%, шейные радикулопатии - 0,8%.

Рефлекторные синдромы пояснично-крестцового уровня были выражены практически одинаково во всех профессиональных группах. Вместе с тем, у машинистов экскаваторов имели место более выраженные формы поражения позвоночника, о чем свидетельствует заметно более высокая доля у них пояс- нично-крестцовой радикулопатии по сравнению с остальными профессиональными группами. Рефлекторные синдромы шейно-грудного уровня стабильно занимают второе место в структуре вертеброгенной патологии во всех профессиональных группах при удельном весе от 30 до 40% (рис. 3.5.1.2).

Рис. 3.5.1.2 - Структура вертеброгенной патологии у рабочих, обследованных в стационаре, %.

У подавляющего числа рабочих с вертеброгенной патологией пояснично-крестцового уровня процесс был односторонним с преобладанием левостороннего поражения, у 10,9% - двусторонним. Латерализация болевого синдрома у рабочих с цервикобрахиалгией наблюдалась лишь у 5 из 24 человек (20,8%).

На момент выявления у обследованных вертеброгенного заболевания в условиях клиники установлено, что средний возраст больных составил 45,9±0,83 лет (при локализации на пояснично-крестцовом уровне 45,7±0,87, шейно-грудном - 48,6±0,93), стаж - 18,3±0,85 года (18,0±0,88 и 20,8±1,2 соответственно). Как правило, дорсопатии диагностировались у рабочих старше 40 лет (85,7%) со стажем работы в профессии свыше 10 лет (79,8%; рис. 3.5.1.3).

Рис. 3.5.1.3 - Распределение рабочих с дорсопатиями в зависимости от возраста и стажа работы, %.

Уточнение сроков возникновения первых симптомов вертеброгенного заболевания, проявляющихся болевыми ощущениями, локализованными в шейной и пояснично-крестцовой области, позволило установить, что проходчики и крепильщики чаще предъявляли жалобы на боли в спине при стаже работы по профессии от 6 до 10 лет, а машинисты ПДМ и экскаваторов - при стаже 10 лет и более. У 65,3% рабочих первые симптомы болезни возникли в возрасте до 40 лет, у 24,8% - до 30 лет. Средний возраст к началу появления болевого синдрома составил 34,0±0,8 года, а средняя длительность течения вертеброгенного заболевания (от его начала до настоящего обследования) - 11,3±0,8 лет. Частота обострений колебалась от одного до четырех - шести раз в год и не имела четкой зависимости от возраста и стажа работы.

Следующими по значимости в группе нарушений костно-мышечной системы были заболевания суставов и периартикулярных тканей. Жалобы на суставные боли предъявляли 69,3% от общего количества обследованных в стационаре. Чаще всего (37,6%) это были жалобы на боли в суставах верхних конечностей, реже (4,0%) - нижних. Одновременные боли в суставах рук и ног отмечал каждый четвертый горнорабочий (27,7%), а боли в двух и более суставах наблюдались более чем у половины обследованных (58,4%). Одинаково часто в отдельных профессиональных группах (51,5%) рабочие жаловались на боли в плечевых и локтевых суставах, реже - в суставах кистей (37,6%) и коленных суставах (27,7%). У 31,7% рабочих боли в суставах беспокоили во время движения, у 11,9% - при надавливании на сустав. Скованность по утрам беспокоила 7,9% горнорабочих, к концу дня - 17,8%. Каждый четвертый из числа предъявлявших жалобы на боли в суставах отмечал ограничение подвижности в них. Чаще всего на дискомфорт в суставах жаловались машинисты экскаваторов и крепильщики, несколько реже подобные жалобы предъявляли машинисты ПДМ (табл. 3.5.1.2).

Таблица 3.5.1.2 - Частота жалоб на нарушения функции в суставах у горнорабочих, М±m

Жалобы	Проходчики	Машинисты ПДМ	Крепильщики	Машинисты экскаваторов	Всего
Боли в кистях	40,5±8,1	25,9±8,4	35,7±12,8	47,8±10,4	37,6±4,8
Боли в локтевых суставах	54,1±8,2	37,0±9,3	50,0±13,4	65,2±9,9	51,5±5,0
Боли в плечевых суставах	51,4±8,2	33,3±9,1	64,3±12,8	65,2±9,9	51,5±5,0
Ограничение движений	24,3±7,1	14,8±6,8	28,6±12,1	39,1± 10,2	25,7±4,3

Рентгенологическое подтверждение дегенеративных нарушений в суставах было установлено у половины горнорабочих и обследованных в условиях клиники. Чаще всего они диагностировались у машинистов экскаваторов, заметно реже - у машинистов ПДМ. В структуре заболеваний суставов у горнорабочих превалировали остеоартрозы с поражением плечевых, локтевых, коленных, лучезапястных суставов, доля которых составляла 60% от всех заболеваний суставов у проходчиков и до 93,3% - у машинистов экскаваторов. Второе место занимали плечелопаточные периартрозы - у проходчиков - 35%, у машинистов ПДМ и крепильщиков - по 12,5%, у машинистов экскаваторов - 6,7%. Эпикондилезы надмыщелков плечевой кости были выявлены только у рабочих по профессии машинист ПДМ и проходчик (рис. 3.5.1.4).

Рис. 3.5.1.4 - Частота дегенеративных заболеваний суставов и периартикулярных тканей у горнорабочих, %

Возраст рабочих с заболеваниями суставов колебался от 30 до 58 лет (средний возраст 47,4±0,91 лет). Наиболее уязвимыми оказались рабочие в возрасте от 40 до 49 лет (51%), средний стаж которых составил 19,5±0,95 лет. При этом первые признаки заболевания появились при среднем стаже в профессии 13,0±0,85 лет. Возрастно-стажевые характеристики группы лиц, у которых были диагностированы дегенеративные заболевания суставов, в целом сходны с соответствующими характеристиками группы рабочих с дорсопатиями, однако болезни суставов формировались преимущественно, при большем стаже работы (рис. 3.5.1.5).

Возраст, лет Стаж, лет

Рис. 3.5.1.5 - Частота дегенеративных заболеваний суставов в зависимости от стажа работы и возраста горнорабочих, %

Клиника поражения суставов в абсолютном большинстве случаев (93,1%) была двусторонней, при этом нарушения функции суставов, как правило, не выходили за пределы 1 степени, которые наблюдались у 62,7% обследованных. Двигательные нарушения в виде ограничения движений в плечевых, локтевых суставах чаще наблюдались у машинистов экскаваторов и проходчиков, подвергавшихся воздействию вибрации.

Для объективной оценки выраженности патологического процесса 72 горнорабочим выполнена и стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) периферических нервов конечностей с регистрацией качественных и количественных параметров М-ответов нервов (латентный период, форма, амплитуда и длительность М-ответа); определением скорости распростра-нения возбуждения (С РВ) по двигательным волокнам периферических нервов и резидуальной латентности (к.м.н. С.А. Галлямова).

Анализ средних показателей ЭНМГ не выявил у горнорабочих нарушений скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам срединного и малоберцового нервов. Однако уже на групповом уровне отмечалось статистически достоверное по отношению к группе сравнения снижение средних значений СРВ по двигательным волокнам всех исследованных периферических нервов (р от <0,05 до <0,001; табл. 3.5.1.3).

При индивидуальном анализе всех полученных результатов ЭНМГ в 37,5% случаев выявлено снижение СРВ по двигательным волокнам срединного нерва, в 27,8% - по двигательным волокнам локтевого нерва и в 13,9% - по двигательным волокнам малоберцового нерва.

Амплитуда М-ответа была снижена в целом более чем у половины обследованных, а при стимуляции локтевого нерва снижение наблюдалось у всех рабочих, взятых в группу. При этом средняя амплитуда М-ответа во всех случаях была достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,001) и составляла при стимуляции срединного нерва 3,36±0,24 мВ, локтевого нерва - 3,53±0,30 мВ, моторного малоберцового нерва - 2,99±0,19 мВ.

При стимуляции срединного и малоберцового нервов выявлено возрастание резидуальной латентности до 2,76±0,09 и 3,19±0,14 мс соответственно.

При сравнении ЭНМГ-показателей левой и правой сторон значимых отличий в обследованной группе не выявлено.

Исследование моторных нервов верхних и нижних конечностей выявило высокую частоту компрессионных невропатий (КН): ЭНМГ-признаки ущемления нервов с развитием туннельных невропатий обнаружены у 79,2% обследованных. Наиболее часто компремируется срединный нерв (37,5% обследованных), несколько реже локтевой (27,8%) и малоберцовый (13,9%). Почти у трети рабочих (29,2%) выявлено сочетание двух форм компрессионных невропатий, локализующихся как на одном, так и на разных нервах; на одинаковых, либо на различных уровнях (области кисти и точки Эрба). В анализируемой группе превалируют случаи КН срединного нерва в области карпального канала, которые выявлены у каждого четвертого обследованного. Чаще всего эта форма туннельного синдрома выявлялась у проходчиков (30%). Второй по частоте (15,3% обследованных горнорабочих) была КН локтевого нерва с компрессией в канале Гийона. Далее, с чуть меньшей частотой выявлялась КН локтевого нерва в области кубитального канала (12,5%). Последние преобладали у машинистов экскаваторов (33,3% и 26,7% соответственно). Компрессионная невропатия малоберцового нерва обнаружена у 13,9% обследованных, причем она почти одинаково часто встречалась у машинистов экскаваторов и крепильщиков (26,7% и 27,3% соответственно).

В целом полученные качественные и количественные изменения ЭНМГ- показателей у рабочих, занятых добычей медной руды, отражают тяжесть развивающихся патологических процессов, что позволяет учитывать их при объективной оценке степени поражения нервов на ранних стадиях нарушений периферической нервной системы при формировании «групп риска», решении экспертных вопросов и разработке профилактических мероприятий.

Показатели ЭНМГ	Исследованные нервы
	Срединный		Локтевой		Малоберцовый
	основная группа	группа сравнения	основная группа	группа сравнения	основная группа	группа сравнения
Амплитуда М-ответа, мВ	3.36±0,24*** 3,38±0,21	5.75±0.54 5,81±0,61	3.53±0,30*** 3,47±0,29	6.02±0,24 5,91±0,26	2.99±0.19*** 3,1±0,18	5.19±0.58 5,21±0;56
Vэфф. проксимальная м/с	56.7±1,58* 55,2±1,57	62.9±1,34 60,1 ±1,42	51,8^1,23*** 52,2±1,25	59,8±1.04 60,0±1,11	54.2±0,92* 53,3±0,89	57.7± 1,29 56,5±1,25
Vэфф. дистальная, м/с	51.1±1,05*** 52,3±1,0	58.5i0.68 57,4±0,71	48.5±1.59** 48,3±1,35	58.0±2,75 57,8±2,63	46,8±0,84*** 45,9±0,81	55.3±1.92 54,5±1,87
Vэфф .через область локтевого сустава, м/с			50.0±2.35* 50,8±2,4	60.26±2.6 60,41 ±2,1
Резидуальная латентность, мс	2.76±0,09 2,62±0,09	2,54±0,08 2,61 ±0,07	1.87±0,09 1,92±0,08	1,81±0,02 1,82±0,05	3.19±0,14*** 3,22±0,15	2.13±0,08 2,16±0,08

Примечание. * - Различия с группой сравнения статистически достоверны, р< 0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001. Числитель - правая сторона, знаменатель - левая сторона. В норме амплитуда М-ответа в двигательных волокнах срединного и малоберцового нервов >3,5 мВ, локтевого нерва >6,0 мВ; скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам срединного и локтевого нервов >50 м/с, малоберцового нерва >40 м/с; резидуальная латентность при стимуляции срединного и локтевого нервов <2,5 мс, малоберцового нерва <3,0 мс