Медицина и здравоохранение сегодня

Обследование больного. Осмотр

Учебные материалы / Общие принципы диагностики и оказания неотложной медицинской помощи больным с заболеваниями острого живота на догоспитальном этапе / Обследование больного. Осмотр

Страница 1

Внешний вид и состояние больного имеют большое значение для диагностики заболевания. По положению больного иногда ориентировочно можно предположить характер и локализацию поражения. Так, больные с перитонитом лежат неподвижно с согнутыми ногами, при коликах, наоборот, отмечается двигательное возбуждение, при кишечной непроходимости больные могут принимать коленно-локтевое положение, при разрывах селезенки иногда характерен симптом "ваньки-встаньки", при разрывах прямой кишки на почве закрытой травмы живота возможно положение на корточках. Бледность кожных покровов, холодный пот являются признаками анемии, шока. Страдальческое выражение лица с заостренными чертами, запавшими глазами свидетельствует о тяжелом течении заболевания с явлениями интоксикации и обезвоживания (острая кишечная непроходимость, панкреонекроз, перитонит). Желтушность кожных покровов и видимых слизистых может наблюдаться при механической желтухе, остром холецистите и остром панкреатите, гепатитах, циррозе печени. Большое диагностическое значение имеет определение частоты пульса. Для острых воспалительных процессов, перитонита характерно учащение пульса. Внутрибрюшные и внутрикишечные кровотечения сопровождаются учащением пульса, снижением АД, изменением шокового индекса. Тщательное исследование межреберных промежутков и легких необходимо для исключения межреберной невралгии, плеврита, пневмонии, которые могут сопровождаться болями в животе. Большое значение имеет сравнительное измерение подмышечной и прямокишечной температуры. При развитии перитонита отмечается значительная разница между ними - на 1-2°. При острых заболеваниях брюшной полости наблюдаются сухость языка и нарушение саливации. При развитии перитонита, кишечной непроходимости язык сухой, как щетка. Осмотр живота. При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в акте дыхания, тщательно обследуют области возможного выхождения наружных брюшных грыж. Живот может иметь нормальную форму и конфигурацию, быть асимметричным или вздутым, что свойственно картине кишечной непроходимости, или ладьеобразно втянутым, напряженным, что часто бывает при прободной язве. При острых заболеваниях органов брюшной полости возникает непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки. При этом последняя не участвует в акте дыхания совсем (при разлитом перитоните) или частично (при ограниченном перитоните в случаях острого аппендицита, острого холецистита, т. е. из акта дыхания выпадают области, соответствующие проекции расположения воспаленного органа). Пальпация.

При пальпации живота определяют ряд важных симптомов, имеющих большое значение для диагностики острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Нужно помнить, что обследование органов брюшной полости следует проводить планомерно. Начинать необходимо с поверхностной пальпации и осторожной перкуссии. Только с помощью этих двух приемов можно выявить непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной стенки - признак перитонита. Глубокую пальпацию следует начинать с безболезненных зон и завершать обследование определением симптомов, усиливающих или вызывающих боль (симптомы Ортнера, Щеткина-Блюмбер-га, Воскресенского и др.). При перкуссии живота определяют перкуторную тупость при наличии выпота, тимпанит при скоплении свободного газа в брюшной полости в случаях прободения полых органов или в петлях кишечника, раздутых газами. С помощью аускультации можно заподозрить острую кишечную непроходимость ("шум плеска", "шум падающей капли", "гробовая тишина", высокие металлические перистальтические шумы). Исчезновение перистальтических шумов ("гробовая тишина") характерно для перитонита и запущенных форм кишечной непроходимости. Исследование прямой кишки обязательно у всех больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. При воспалительных процессах в малом тазу (воспаление придатков матки, ретроцекальные аппендициты, абсцессы и инфильтраты Дугласова пространства) определяется болезненность тазовой брюшины. При острой кишечной непроходимости устанавливаются зияние прямой кишки и кровянистые выделения (инвагинация, заворот сигмовидной кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, обтурационная непроходимость на почве опухоли и т. д.). При затруднении в проведении дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе не следует тратить время на уточнение частных форм острой хирургической патологии. Больных с такой формой заболевания следует направлять в стационар с диагнозом "острый живот". Тактика врача скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе такова: экстренная госпитализация больного и проведение при необходимости терапии в минимально достаточном объеме. Экстренная госпитализация больного производится на щите или носилках. Раненых и пострадавших с повреждениями органов брюшной полости категорически запрещено перекладывать с носилок на носилки, даже при внутрибольничной транспортировке, так как это сопровождается снижением артериального давления и ухудшением состояния пострадавшего - он должен сразу направляться в операционную. На догоспитальном этапе проводится этиопатогенетическая и симптоматическая терапия. Если острое хирургическое заболевание органов брюшной полости сопровождается коллапсом, больному проводится соответствующая медикаментозная терапия. При острой кишечной непроходимости в случаях тяжелого состояния больного проводится инфузионная и симптоматическая терапия в процессе транспортировки больного в стационар. При ущемленной грыже недопустимо вправление грыжевого выпячивания - необходима немедленная госпитализация даже в тех случаях, когда грыжа самостоятельно вправилась. При прободной язве желудка назначается холод на живот, при тяжелом состоянии больного проводится инфузионная терапия. Применение обезболивающих средств в случаях "острого живота" на догоспитальном этапе недопустимо! Тактика хирурга в стационаре при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости изложена в соответствующих разделах.