Медицина и здравоохранение сегодня

Ишемическая болезнь сердца стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, очень высокого риска

Учебные материалы / Ишемическая болезнь сердца стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, очень высокого риска

Страница 1

Паспортные данные

· Ф.И.О.

· Пол: женский

· Возраст: 70 лет

· Семейное положение:

· Постоянное место жительства:

· Место работы: инвалид II группы, пенсионер

· Профессия:

· Кем направлен больной: поликлиника (плановая госпитализация для подбора медикаментозной терапии)

· Дата и время госпитализации: 02.12.10 в 11.30

Жалобы в момент курации

· На боли (чувство сжатия, давления) в сердце средней интенсивности с иррадиацией в левую лопатку длительностью 2-5 мин при ходьбе на 50-100 метров, проходящие в покое;

· На инспираторную одышку при небольшой физической нагрузке;

· На слабость

Жалобы при поступлении

· На боли (чувство сжатия, давления) в сердце средней интенсивности с иррадиацией в левую лопатку длительностью 2-5 мин при ходьбе на 50-100 метров, проходящие в покое;

· На ощущение сердцебиения и перебоев в сердце;

· На инспираторную одышку при небольшой физической нагрузке;

· На слабость

Семейный анамнез и наследственность

Мать страдала гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, умерла в возрасте 75 лет от сердечно-сосудистой недостаточности. Отец страдал гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, умер в возрасте 52 лет от инсульта. Деда и бабку со стороны матери и деда и бабку со стороны отца не помнит, заболеваний и причин их смерти не знает.

История жизни (anamnesis vitae)

Родилась доношенной, вскармливалась молоком матери, росла и развивалась нормально, в физическом развитии не отставала от сверстников, училась хорошо. Образование высшее.

Работала, наличие профессиональных вредностей отрицает. Место работы не меняла. В настоящий момент на пенсии.

Проживает одна в двухкомнатной квартире на первом этаже. Вдова, есть дочь и внучка. Материальное положение удовлетворительное.

Питание регулярное. Соблюдает диету: ограничивает жирную, жареную, острую пищу (т.к. с 23 лет страдает язвенной болезнью желудка).

Отдыхает регулярно, отдавая предпочтение пассивному отдыху (чтение, просмотр телепередач).

Инвалидность: II группа с 1996 года (причина: инфаркт миокарда).

Наличие вредных привычек отрицает.

Наркотические средства не употребляет.

Гинекологический анамнез: менструации начались с 14 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей 2, родов 1, абортов 1. Климакс в 48 лет. Гинекологические операции: в 1998 году удаление полипа шейки матки.

Перенесенные заболевания: в детстве переболела корью, скарлатиной.

С 23 лет страдает язвенной болезнью желудка, во время обострений неоднократно госпитализировалась (точные даты указать не может), в настоящее время наблюдается у гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства, соблюдает диету.

В 1961 году была проведена аппендэктомия.

В 1998 году удаление полипа шейки матки.

В 2000 году лапароскопическая холецистэктомия.

В 2002 году удаление полипов уретры.

В 2006 году удаление полипа желудка.

В 2008 году курс лучевой терапии по поводу базалиомы внешнего угла левого глаза.

Наличие вирусного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний отрицает. В контакте с инфекционными больными не была. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: со слов пациентки не переносит нитраты, антагонисты кальция, эуфиллин, рибоксин, лидокаин. При приеме лекарственных препаратов отмечает следующие реакции:

нитроглицерин - сразу теряет сознание;

нитросорбид, кардикет - головокружение, затем потеря сознания;

веропамил - в течение часа после приема препарата отмечает потерю зрения, слабость в ногах, затем потеря сознания;

коренфар (нифедипин) - резкое повышение АД до 220/200, сильное головокружение, головная боль, рвота, покраснение лица и шеи;

эуфиллин - затруднение дыхания;

рибоксин - сильная головная боль;

лидокаин - сильное головокружение, головная боль, рвота.

Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений больная не отмечает.

Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 1996 года, когда перенесла инфаркт миокарда (до этого момента ко врачу не обращалась, лекарственных препаратов не принимала). Со слов пациентки была госпитализирована в ГКБ №23, где также была впервые выявлена гипертоническая болезнь. Была назначена медикаментозная терапия (название препаратов пациентка не помнит). Дана II группа инвалидности.

С 2000 года стали беспокоить кратковременные сжимающие загрудинные боли при физической нагрузке (подъем по лестнице на третий этаж, быстрая ходьба, ходьба в гору) или на фоне эмоционального стресса, проходящие в покое. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства. Был назначен эгилок (кардиоселективный бета-адреноблокатор), аспирин (остальные названия препаратов пациентка не помнит).