Медицина и здравоохранение сегодня

Ишемическая болезнь сердца стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, очень высокого риска

Учебные материалы / Ишемическая болезнь сердца стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, очень высокого риска

Страница 6

Пальпация почек.

В положении лежа почки не пальпируются. В положении стоя по методу Боткина (для выявления нефроптоза) почки не пальпируются.

Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.

Перкуссия почек и определение симптома Пастернацкого методом поколачивания.

Перкуторные границы почек не определяются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Осмотр и пальпация мочеточников и мочевого пузыря.

Выбухания в надлобковой области нет. Болезненности при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия мочевого пузыря.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система

Жалоб нет.

Рост 164 см, ИМТ 28,6 - избыточная масса тела.

Абдоминальное ожирение (объем талии 90 см).

Осмотр и пальпация щитовидной железы.

При осмотре передней поверхности шеи увеличения щитовидной железы не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади - 39 см.

Тремора пальцев рук нет. В позе Ромберга устойчива.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные.

Нервная система

Жалоб нет.

Пациентка ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, поведение адекватное. Речь разборчива, память сохранена. Нарушений со стороны болевой, температурной, тактильной, глубокой чувствительности, двигательной сферы нет. Изменения зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов нет. Появления патологических рефлексов не выявлено. Тремора, гиперкинезов нет.

На основании второго этапа диагностического поиска

представляется возможным трактовать данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов и систем. Данные осмотра, перкуссии и аускультации сердца позволяют подтвердить наличие синдромов, выявленных на первом этапе диагностического поиска. Акцент II тона над аортой, АД 160/90 свидетельствуют о синдроме артериальной гипертензии. Увеличение относительной тупости сердца влево, смещение верхушечного толчка влево, появление сердечного толчка свидетельствует о синдроме левожелудочковой хронической сердечной недостаточности, а также свидетельствует о поражении сердца (орган-мишень при ГБ).При аускультации сердца: тоны приглушены, аритмичны, а также жалобы пациентки на ощущение сердцебиения и перебоев в сердце явно свидетельствуют об аритмии. На данном этапе недостаточно объективных данных для классификации нарушения ритма сердца.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: ИБС: стенокардия III ФК.

Гипертоническая болезнь II стадии (? необходимо наличие данных лабораторных и инструментальных методов исследования органов-мишеней при ГБ), III степени, очень высокого риска (АГ III степени + несколько факторов риска: возраст, абдоминальное ожирение, семейный анамнез, перенесенный ИМ)

Осложнение: ХСН II степень, II ФК

План обследования больного

стенокардия гипертоническая болезнь

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи (+ определение микроальбуминурии)

3. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, липидный профиль, билирубин общий, калий, натрий)

4. Скорость клубочковой фильтрации (MDRD)

5. Коагулограмма

6. Исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, своб. Т4)

7. Рентгенография органов грудной клетки

8. Электрокардиография (ЭКГ)

9. Эхокардиография (ЭхоКГ)

10.УЗИ почек

11.Реакция Вассермана

12.ВИЧ, HbsAg, HCV

13.Суточное мониторирование АД

14.Суточное мониторирование ЭКГ

15.УЗИ сонных артерий

16.Консультация офтальмолога

17.Консультация психотерапевта

18.Консультация клинического фармаколога

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови